Psychoterapia w naszym kraju ma zarówno swoich zagorzałych zwolenników, czego dowodem jest choćby kampania społeczna Mam Terapeutę, zainicjowana w grudniu 2013 roku przez studentki psychologii SWPS i wspierana między innymi przez Gazetę Wyborczą, jak i przeciwników. Z jednej strony dostępne są liczne relacje osób, którym psychoterapia pomogła, będące pokłosiem tej kampanii http://zdrowaglowa.pl/mam-terapeute/ , z drugiej – publikacje i książki Tomasza Witkowskiego, psychologa, czołowego pogromcy psychoterapii. Jedną z nich jest ostatnio wydana pozycja  „Psychoterapia bez makijażu – rozmowy o terapeutycznych niepowodzeniach”. Po jej lekturze, zawierającej wywiady z osobami, uważającymi, że psychoterapia im nie tyle nie pomogła, co zaszkodziła, naprawdę można się do niej zniechęcić.

Szkopuł w tym, że w Polsce nie ma ustawy o zawodzie psychoterapeuty, a nie ma jej przede wszystkim dlatego, że środowisko specjalistów jest mocno podzielone. Podział rysuje się już w tak fundamentalnej sprawie, jaką jest definicja psychoterapii. Jedni specjaliści z całym naciskiem podkreślają, że psychoterapia jest metodą leczenia zaburzeń i chorób psychicznych, w których wykorzystuje się oddziaływania o charakterze psychologicznym, a jej podjęcie zawsze musi poprzedzać diagnoza (choć wyróżnia się kilka rodzajów diagnoz – ta ściśle medyczna, zwana nozologiczną, jest jedną z nich). Przychodząca do tych specjalistów osoba staje się pacjentem, a zadaniem psychoterapeuty jest ją wyleczyć. Logiczne wydaje się założenie, że aby przyjąć na siebie  tak wielką odpowiedzialność, czyli odpowiedzialność za zdrowie pacjenta, trzeba skończyć studia psychologiczne (najlepiej ze specjalnością psychologii klinicznej), wskazane jest też ukończenie drugich – medycznych (najlepiej ze specjalnością psychiatryczną), a przynajmniej posiadanie obszernej wiedzy medycznej, poza tym trzeba być absolwentem 4-letniej szkoły psychoterapii o określonej modalności (w Polsce najczęściej psychodynamicznej lub poznawczo-behawioralnej),  odbyć staże w szpitalach psychiatrycznych, certyfikować się w jednym z dwóch PTP-ów (Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym lub Psychologicznym) i odnawiać certyfikat co parę lat.

Istnieje jednak druga definicja psychoterapii – określa się ją nie jako leczenie, ale pomaganie. Klient (już nie pacjent) psychoterapeuty uzyskuje w jej trakcie większą samoświadomość, poznaje różne swoje mechanizmy, dotyczące sposobu regulacji emocji czy tworzonych przez siebie relacji, oraz ich konsekwencje, określa, w jakich obszarach chce podjąć zmianę, uczy się być autorem swojego życia i gwarantem swojego szczęścia. Specjaliści, którzy tak rozumieją psychoterapię, nie stawiają diagnoz, ale w kontrakcie psychoterapeutycznym wspólnie z klientem określają cel, jaki ten dzięki psychoterapii chce osiągnąć. Za jego osiągnięcie biorą połowę odpowiedzialności – drugą połowę odpowiedzialności bierze klient. Jako że psychoterapeuta jest w takim podejściu towarzyszem w rozwoju klienta, a nie jego lekarzem, nie jest konieczne skończenie przez niego psychologii czy medycyny, ale nauczenie się właściwego pomagania w jednej ze szkół psychoterapeutycznych – najczęściej o modalności humanistycznej. W relacji pomagania duże znaczenie ma doświadczenie życiowe psychoterapeuty oraz jego cechy określane mianem triady rogeriańskiej (za Carlem Rogersem, twórcy psychoterapii skoncentrowanej na kliencie): autentyczność, zdolność do obdarzania klienta bezwarunkową akceptacją i empatia.

Wiele badań na temat skuteczności psychoterapii wskazuje, że istotnym (o ile nie najistotniejszym) czynnikiem ją determinującym jest sama relacja między psychoterapeutą a osobą, która się do niego zwraca, a nie modalność, w jakiej pracuje psychoterapeuta. Z drugiej strony warto zdać sobie sprawę z ograniczeń psychoterapii – choć granica między zdrowiem a chorobą (czy zaburzeniem) psychicznym jest płynna, a diagnoza niezwykle ułomna, bo opiera się na wywiadzie i testach, to jednak w przypadku zaistnienia psychicznej choroby zasadne jest korzystanie z farmakoterapii. Podobnie zresztą rzecz się ma w przypadku chorób somatycznych – przy zwykłym przeziębieniu wystarczy położyć się do łóżka i wypocić, a organizm sam dojdzie do równowagi, przy zapaleniu płuc warto udać się do lekarza i zażywać przepisane przez niego leki, bo zdolności regeneracyjne organizmu mogą być niedostateczne. Biorąc pod uwagę dobro pacjenta/klienta psychoterapeuta zawsze powinien mieć wystarczającą wiedzę, aby w uzasadnionych przypadkach albo zachęcić do skorzystania, albo nawet postawić jako warunek dalszej pomocy odbycie konsultacji psychiatrycznej, czy też internistycznej, bo różne dolegliwości natury psychicznej mogą mieć swoje źródło także w patologiach fizjologicznych (na przykład niedoczynności tarczycy).

Dwie definicje psychoterapii – jedna, uznająca ją za metodę leczenia, druga, jako metodę pomagania –  wiążą się też z wielością znaczeń słów, składających się na tę nazwę: „psycho” i „terapia”. Oba mają swoje źródło w starożytnej grece. „Psyche” to dusza, czyli coś odrębnego od ciała. Mówimy o zdrowiu psychicznym i fizycznym, za specjalistów od zdrowia psychicznego uważa się psychologów, psychiatrów i psychoterapeutów, często nie wiedząc, czym każdy z nich się zajmuje, specjaliści od zdrowia fizycznego to przede wszystkim lekarze, z podziałem na układy czy narządy (kardiolog, urolog, gastrolog itp.). Zachodnia medycyna poszatkowała człowieka na kawałki i  w dużej mierze traktuje go jako skomplikowany przedmiot, składający się z wielu części, z których każdą leczy się osobo. Jedną z tych części jest psychika. Choć w przypadkach ostrych medycyna zachodnia osiąga naprawdę rewelacyjne rezultaty w przywracaniu zdrowia pacjentów lub niedopuszczeniu do ich przedwczesnej śmierci, to jednak zarzuca się jej, że zbyt małą wagę przykłada do profilaktyki i do skomplikowanej zależności zdrowia fizycznego od psychiki. Medycyny dawne – takie jak medycyna chińska traktują człowieka jako całość, układ, co więcej – układ powiązany ze środowiskiem. W medycynie chińskiej nie dość, że wśród przyczyn chorób te wewnętrzne, związane z emocjami są równie ważne jak zewnętrzne – wniknięcie patogenów, to podkreślany jest również leczący charakter relacji pacjenta z medykiem. Wszelkie terapie holistyczne, czyli całościowe, przed wszystkim traktują człowieka jak podmiot, a nie przedmiot, a ponadto z jednakową uwagą podchodzą do sfery psychicznej i fizycznej człowieka. Psychoterapia rozumiana jako leczenie, czy też psychiatria wydaje się zawężona wyłącznie do zajmowania się ową niewidoczną „duszą” , czyli działań mających na celu poprawę zdrowia psychicznego. Psychoterapia rozumiana jako pomaganie ma zazwyczaj charakter holistyczny – warto tu wymienić choćby podejście Gestalt, którego twórcą był Fritz Pearls (lata 40. ubiegłego wieku) czy wymyśloną 30 lat później przez Arnolda Mindella psychoterapię zorientowaną na proces.

„Therapeia”, skąd pochodzi słowo „terapia” w grece oznacza nie tylko leczenie, ale także towarzyszenie, służenie, a „therapeutes” z greki to nie tylko lekarz w rozumieniu medycyny zachodniej, ale także ktoś, kto się opiekuje, troszczy, pielęgnuje. Uzasadnione zatem wydaje się stosowanie określenia „psychoterapeuta” na nazwanie specjalisty, który towarzyszy komuś w rozwoju, służy pomocą w zmianie, troszczy się o jego dobrostan, czyli zajmuje jego potrzebami. Prawdą jest jednak, że z usług takiego psychoterapeuty skorzystać może tylko ktoś, kto jest gotowy nazwać się klientem, a nie pacjentem, ktoś, kto czuje, że jego stan psychiczny jest wystarczająco dobry, a jego emocje, czy zachowania nie wymknęły się spod kontroli. Bo jeśli tak, jeśli ktoś utracił poczucie wpływu na swoją psychikę, to właściwym dla niego specjalistą jest lekarz – i to lekarz psychiatra. Dopiero po opanowaniu ostrego stanu może z dobrodziejstw psychoterapii, rozumianej jako towarzyszenie w rozwoju, skorzystać. A jednym z tych dobrodziejstw powinno być nabycie wiedzy odnośnie realnego wpływu na zdrowie – zarówno to psychiczne, jak i fizyczne. Chodzi tu przede wszystkim o poznanie, czym są emocje i jak można nimi zarządzać. Dlatego też zarówno metody poznawczo-behawioralne, jak i mindfulness są niezwykle pożyteczne dla osób z nawracającymi epizodami depresji, czy stanami lękowymi i wielu psychiatrów, do których zgłaszają się pacjenci z tymi dolegliwościami zaleca równoległe korzystanie z psychoterapii. Podkreślić jednak warto, że nie dowolnej psychoterapii, ale takiej, która wykorzystuje narzędzia CBT (poznawczo-behawioralnej) lub mindfulness – bo tylko one umożliwiają zarządzanie  emocjami. Jeśli u kogoś rozwinęło się uzależnienie i jego negatywne konsekwencje są podstawą problemów w życiu, to właściwą dla niego terapią jest terapia uzależnień, bo tylko ona dostarczy mu narzędzi, pomagających w przeprowadzeniu zmiany, jaką jest rezygnacja z nałogowego sposobu regulacji emocji.

Na poziomie neurofizjologicznym rozwój, rozumiany jako poszerzanie świadomości, osiąganie stanu wewnętrznej dojrzałości, jest możliwy tylko wówczas, gdy połączenia między płatami przedczołowymi, będącymi ośrodkami kontrolnymi, zależnymi od naszej woli a strukturami podkorowymi, odpowiedzialnymi za automatyzm powstawania emocji, są wystarczająco silne. Jeśli tak nie jest, to emocje nami rządzą – zarówno zachowaniami, jak i myślami, ze wszystkimi tego negatywnymi konsekwencjami. Mamy poczucie, że nasze zdrowie psychiczne, pojmowane jako emocjonalna równowaga w istocie jest dziełem przypadku lub czynników zewnętrznych, że ono od nas nie zależy. Jeśli to zdrowie szwankuje, udajemy się do specjalisty, aby nas wyleczył. I takie jest podejście zgłaszających się na psychoterapię osób, które chcą być pacjentami i takie jest podejście psychoterapeutów, którzy chcą być lekarzami (od duszy). Niestety, takie pomaganie może jedynie utrwalać przekonanie pacjenta o braku wpływu na swój dobrostan. Ale czyż nie jest to powieleniem podejścia prezentowanego przez medycynę zachodnią, w której – posłużę się wcześniej użytą metaforą – pacjent jest przedmiotem, składającym się z części, udającym się do specjalisty po to,  by jakąś część naprawić lub wymienić?

Osobiście bliskie mi jest podejście medycyny chińskiej, której specjaliści podkreślają, że zadaniem medyka jest przede wszystkim nie dopuścić do powstania choroby. Symptomy, wskazujące na odejście organizmu od równowagi, widać już wcześniej – jeśli na tym etapie pacjent zmieni dietę, styl życia, do rozwoju choroby nie dojdzie. Psychoterapeuta – niezależnie od tego, czy postrzega się go jako kogoś, kto leczy, czy kogoś, kto pomaga, powinien przede wszystkim rolę psychoedukatora, uczącego podstaw dotyczących zachowania psychicznego i fizycznego dobrostanu. Tak, aby zgłaszająca się do niego osoba miała coraz większe poczucie wpływu na swoje zdrowie, szczęście i życie. I brała za to na siebie coraz większą odpowiedzialność.

Na koniec tych dywagacji o psychoterapii informacja dotycząca usług dotyczących zdrowia psychicznego w Wielkiej Brytanii. Na oficjalnych stronach odpowiednika naszego NFZ czytamy:

„Terapie poprzez rozmowę (talking therapies) to psychologiczne oddziaływania mające na celu rozwiązanie umysłowych lub emocjonalnych problemów, takich jak stres, lęk i depresja. Istnieje wiele rodzajów terapii poprzez rozmowę, wszystkie prowadzone są przez wykształconych terapeutów. Z terapii tych możesz skorzystać na fundusz NHS bez konieczności posiadania skierowania przez lekarza pierwszego kontaktu.” Dalej wśród rodzajów terapii poprzez rozmowę wymieniane są: CBT (terapia poznawczo-behawioralna), samopomoc wspierana przez specjalistę CBT (guided self-help), counselling (w Polsce to słowo kojarzy się z doradztwem, ale w ujęciu psychoterapeutycznym nim absolutnie nie jest), counselling dla osób z depresją, aktywacja behawioralna (behavioural activation) dla osób z depresją, terapia interpersonalna (u nas odpowiednikiem byłaby psychoterapia systemowa), EMDR (eye movement desinsitisation and reprocessing) – mało u nas znana metoda pomagająca osobom cierpiącym na post-traumatyczny syndrom stresowy, polegająca na stosowaniu podczas terapii ćwiczeń gałek ocznych, MBCT (mindfulness based cognitive therapy) – terapia poznawcza bazująca na uważności. Zainteresowanych czytelników odsyłam do linku: https://www.nhs.uk/conditions/stress-anxiety-depression/types-of-therapy/#talking-therapies-on-the-nhs

Choć nie ma tu słowa o psychoterapii, pomoc wydaje się konkretna, realna, ogólnodostępna. U nas osoba cierpiąca na depresję, stany lękowe, czy nadmierny stres trafić może w równym stopniu do psychologa, czyli absolwenta psychologii, mającego blade pojęcie o pomaganiu, do psychoterapeuty psychodynamicznego, który będzie albo milczący, albo skupi się na analizie przeniesienia (czyli tego, co odczuwa pacjent w relacji z psychoterapeutą), albo do gestaltysty, który zastosuje metodę pustego krzesła i zaprosi go do rozmowy z emocją, która jest dotkliwa, na przykład ze swoim smutkiem. W dużym stopniu oczywiście trywializuję i upraszczam, jednak bałagan w polskiej psychoterapii jest bardzo niekorzystny dla osób, których zdrowie psychiczne szwankuje, albo po prostu w ich życiu pojawiły się problemy, z którymi nie potrafią sobie poradzić. Nie mając większego pojęcia o dwoistości definicji (leczenie lub pomaganie), ani o kompletnie różnych założeniach teoretycznych poszczególnych nurtów psychoterapii, bazują na swoim wyobrażeniu, czym psychoterapia jest. Co więcej, podejrzewam, że w większości przypadków (obym się myliła), nie są informowani przez psychoterapeutę o tym, że istnieją dwa podejścia do psychoterapii, o tym, czy przyjmuje on rolę lekarza duszy, czy towarzysza w rozwoju, o założeniach modalności, w której pracuje. Można powiedzieć, że pacjent (czy klient) sam jest winien własnej nieświadomości i z tego tytułu powinien ponosić konsekwencje związane z nieskutecznością, czy wręcz szkodliwością psychoterapii. Jednak wydaje mi się, że jeśli w istniejącym bałaganie psychoterapeuta chce swój zawód wykonywać odpowiedzialnie, to wiąże się to z wzięciem pod uwagę możliwych negatywnych skutków dla pacjenta/klienta, jeśli ten nie ma jasności w co się angażuje i za co płaci.

Wspomniany przeze mnie na początku Tomasz Witkowski, ze względów, które mnie mocno ciekawią, a przez to moja głowa snuje różne przypuszczenia na ten temat, w sposób niezwykle tendencyjny przedstawia psychoterapię jako metodę godną potępienia i wypowiada się o niej w podobnie lekceważący sposób jak o wróżbiarstwie, czy medycynie alternatywnej (dla jasności – medycyna chińska takową nie jest, stanowi bowiem medycynę komplementarną, a jej specjaliści nie zabraniają kontaktów z medycyną zachodnią, wręcz – szczególnie jeśli chodzi o diagnostykę – do nich zachęcają). Korzystanie z usług wróżki też może zaszkodzić, ale ważne jest, że idąc do niej mamy jasność, czym ona się zajmuje. Jeśli na podstawie tego, co od niej usłyszymy, chcemy układać sobie życie – nasze prawo. Największym niebezpieczeństwem związanym z psychoterapią jest to, że udając się do specjalisty absolutnie nie wiemy, czy wszedł on w rolę lekarza, więc korzystając z jego usług będziemy pacjentami, czy też w rolę kogoś, kto pomaga, towarzyszy w rozwoju, a my jesteśmy jego klientami. Między leczeniem a pomaganiem jest przepaść, taka jak między oparciem a wsparciem, pozycją dziecka a pozycją dorosłego.

Odpowiedzialni lekarze nie wchodzą w rolę bogów, wszechmogących guru, mimo presji cierpiących pacjentów, którzy w takich rolach chcą ich widzieć. Dostrzegając złożoność czynników wpływających na zdrowie człowieka, a także na jego życie lub śmierć, otwarcie mówią, że nie dają gwarancji, czy dana kuracja, zabieg, czy operacja się powiedzie. Co więcej, nawet idąc do dentysty na wyrwanie zęba podpisujemy oświadczenie, w którym zgadzamy się na ryzyko z tym związane. Im bardziej lekarz uczy się pokory, tym bardziej zniechęca do siebie tych pacjentów, którzy chcieliby w jego ręce oddać całkowitą odpowiedzialność za ich zdrowie i życie. Ale zachęca tych, którzy podchodzą do lekarza jako kogoś, kto pomaga powrócić ich organizmowi do równowagi ze świadomością, że sami mają na to również olbrzymi wpływ.

Często porównuję psychoterapeutę w wydaniu kogoś, kto pomaga, a nie leczy, do roli przewodnika górskiego. Przewodnik umawia się z klientem na cel, na konkretną zapłatę, dokłada wszelkich starań aby pomóc klientowi ten cel osiągnąć, ale nie wnosi go na swoich plecach na szczyt.